Online Payment AMBU-COCON online payment Hospitalisation online payment Online payment AMBU-PASS Online payment Rechercher : >> AMBU-PASS Online payment Intervention programmée Date de l’intervention * Saisir une date au format jj/mm/aaaa. Choix de la prestation hôtelière Jusqu’au 14 mai 2021 inclus, vous serez accueilli.e en chambre double AMBU-PASS (45 €) en chambre individuelle AMBU-PASS Premium (65€) Montant à régler La prestation choisie : 45€ ou 65€ + le forfait sécurité sociale obligatoire de 24€ (sauf exonération CMU, accident du travail, invalidité, SNCF) Consultez votre mutuelle pour savoir si ces frais sont susceptibles d’ être pris en charge. Je choisis la prestation : * Hospitalisation jusqu’au 14/05/2021 inclus : AMBU-PASS AMBU-PASS 45€ + 24€ AMBU-PASS Premium 65€ +24€ AMBU-PASS 45€ (exonération CMU, AT, invalidité, SNCF) AMBU-PASS Premium 65€ (exonération CMU, AT, invalidité, SNCF) Coordonnées du patient * tous les champs sont obligatoires Nom * Prénom * Adresse email * Date de naissance * Date au format jj/mm/aaaa Veuillez laisser ce champ vide : N° de sécurité sociale Adresse * Code postal * Ville * Pays * N° de téléphone * Veuillez laisser ce champ vide :
