Online Payment Hospitalisation online payment Online payment AMBU-PASS Online payment Rechercher : >> AMBU-PASS Online payment Intervention programmée Date de l’intervention * Saisir une date au format jj/mm/aaaa. Choix de la prestation hôtelière Vous serez accueilli.e : en box individuel avec collation AMBU-PASS, parking payant (47€) en box individuel avec collation Energy et 1 place de parking gratuite AMBU-PREMIUM (62€) Montant à régler La prestation choisie : 47€ ou 62€ + le forfait sécurité sociale obligatoire de 24€ (sauf exonération CMU, accident du travail, invalidité, SNCF) Consultez votre mutuelle pour savoir si ces frais sont susceptibles d’ être pris en charge. Je choisis la prestation : * AMBU-PASS 47€ + 24€ AMBU-PREMIUM 62€ + 24€ AMBU-PASS 47€ (exonération CMU, AT, invalidité, SNCF) AMBU-PREMIUM 62€ (exonération CMU, AT, invalidité, SNCF) Coordonnées du patient * tous les champs sont obligatoires Nom * Prénom * Adresse email * Date de naissance * Date au format jj/mm/aaaa N° de sécurité sociale Adresse * Code postal * Ville * Pays * Veuillez laisser ce champ vide : N° de téléphone * Veuillez laisser ce champ vide :
