Paiement en ligne

Paiement en ligne Hospitalisation

Pour le règlement ambulatoire, rendez-vous sur la page :
Paiement en ligne du forfait AMBU-PASS

Paiement

Montant à payer (obligatoire)

Référence indiquée sur la facture (obligatoire)

Coordonnées du patient

* tous les champs sont obligatoires

Nom *

Prénom *

Adresse email *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

N° de téléphone *