Paiement en ligne du forfait AMBU-COCON

Ce formulaire concerne le paiement des interventions programmées à partir du 17 mai 2021.

Pour les interventions programmées jusqu’au 14 mai 2021 inclus utiliser le formulaire Paiement en ligne du forfait AMBU-PASS

Intervention programmée
Choix de la prestation hôtelière
À compter du 17 mai 2021 inclus, vous serez accueilli.e :
  • en box individuel AMBU-COCON (45€)
  • en box individuel avec collation Energy et 1 place de parking AMBU-COCON+ (60€)
Montant à régler
  • La prestation choisie : 45€ ou 60€
  • + le forfait sécurité sociale obligatoire de 24€ (sauf exonération CMU, accident du travail, invalidité, SNCF)

Consultez votre mutuelle pour savoir si ces frais sont susceptibles d’ être pris en charge.

Coordonnées du patient

* tous les champs sont obligatoires

Date au format jj/mm/aaaa

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