Paiement en ligne du forfait AMBU-PASS

Ce formulaire concerne le paiement des interventions en ambulatoire.

Pour les interventions avec hospitalisation (une nuit ou +) utiliser le formulaire Paiement en ligne Hospitalisation

Intervention programmée
Choix de la prestation hôtelière
Vous serez accueilli.e :
  • en box individuel avec collation AMBU-PASS, parking payant (45€)
  • en box individuel avec collation Energy et 1 place de parking gratuite AMBU-PREMIUM (60€)
Montant à régler
  • La prestation choisie : 45€ ou 60€
  • + le forfait sécurité sociale obligatoire de 24€ (sauf exonération CMU, accident du travail, invalidité, SNCF)

Consultez votre mutuelle pour savoir si ces frais sont susceptibles d’ être pris en charge.

Coordonnées du patient

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